FOTOTERAPIA

Dentro del ámbito de los métodos terapéuticos usados por la medicina moderna se encuentra uno de gran interés para el contexto de la fotoquímica, este es el método de la fototerapia. La fototerapia consiste básicamente en el uso de luz en las longitudes de onda adecuadas, dependiendo del efecto terapéutico deseado, en el tratamiento o terapia de algunos grupos muy específicos de patologías, pero que a su vez son muy comunes en su ocurrencia.

En la actualidad nosotros encontramos dos ensayos importantes en el tratamiento de patologías con la participación de la luz. El primero es la fototerapia clásica que sólo está basado en la interacción entre la luz de una fuente específica (los equipos de fototerapia, las lámparas de irradiación, etc.) y el tejido afectado, o bien desde un punto de vista microscópico, la alteración de las características bioquímicas de las moléculas del cuerpo o de las células patógenas y en consecuencia se produce una mejora terapéutica.

El segundo, es conocido como la fototerapia dinámica y se basa en una interacción previa de la luz con moléculas fotosensibles administradas al paciente. Estas moléculas actúan como fotosensibilizadores en el tejido humano, o en términos sencillos como intermediarias entre la luz y un tejido específico. Así, nosotros podemos definir que la fototerapia dinámica es una modalidad de fototerapia que emplea drogas o moléculas xenobióticas activadas por la luz. En el curso de esta revisión es nuestro objetivo discutir los principios básicos de la terapia y sus aplicaciones haciendo énfasis en las ventajas del segundo método.

La radiación de UV se ha usado por décadas, con variaciones de frecuencia, lográndose un gran éxito principalmente en el tratamiento de las enfermedades superficiales y volviéndose en una parte importante de la terapia en la dermatología moderna. En la fototerapia clásica los dispositivos usados están en los rangos de las longitudes de onda de 290-315 (UVB) y 315-400 nm (UVA), en contraste con lo que hacía algunas décadas cuando se usaron bandas mas anchas, menos selectivas que casi correspondieron a la totalidad del espectro de UV.

Este tipo de terapia fue reemplazado rápidamente cuando los médicos empezaron a notar que los efectos adversos se presentaban en forma más común que los beneficiosos. En la actualidad por esa razón estos dispositivos son dotados de sistemas que permiten la selección más cuidadosa de longitudes de onda para la irradiación.

La Sociedad Europea de Fotodermatología es quizás una de las entidades con más experiencia en investigación en este campo. Dos de las modalidades terapéuticas principales tienen su origen en esta organización. El primero consiste en el uso fototerapéutico de UVB, longitud de onda 311 nm, en la preferencia al uso del espectro completo de bandas en el UVB. El segundo (UVA-1) usa el UVA selectivamente en los rangos de longitud de onda sobre 340 nm; logrando estas dos modalidades los niveles más seguros de radiación para el paciente. El uso de UVA-1 ha permitido a los dermatólogos tratar enfermedades que previamente habían mostrado mejoras muy pequeñas con la quimioterapia o con el uso del espectro de UV completo como en el caso de las enfermedades de tejido conectivo.

Una enfermedad típica de la piel que muestra una respuesta favorable al tratamiento con UVB es la soriasis. Esta dermatitis inflamatoria se caracteriza por un hiperproliferación de queratinocitos. Inicialmente se consideraba que la terapia de UVB funcionaba induciendo un efecto antiproliferativo como resultado de un daño selectivo al ADN. El número de enfermedades que responden favorablemente a UVB y las terapias de UVA-1 están aumentando. No se quiere generalizar que todas las enfermedades superficiales respondan bien a estas terapias mediante los procesos anti-hiperproliferativos, sin embargo, es posible también que procesos de naturaleza inmunológica puedan responder favorablemente a estas terapias.

La capacidad que tiene la radiación UV de afectar el sistema inmunológico se ha demostrado en los últimos años. Generalmente se considera que UVB y radiaciones de UVA-1 inducen efectos de inmunomodulación en la piel humana y de hecho este mecanismo hace realmente que la fototerapia clásica siga siendo importante.

Debe notarse de que la mayoría de los efectos de inmunomodulación inducida por la fototerapia no es específica para cada modalidad de la terapia. Lo que sí es cierto, es que bajo condiciones in vitro, la radiación UVA y UVB pueden tener efectos similares o idénticos a una inmunosupresión. Es de resaltar que estos efectos están estrechamente relacionados a las propiedades físicas del tipo de radiación de UV usado.

Por ejemplo la radiación UVB afecta queratinocitos de la epidermis, principalmente a las células del Langerhans (diferentes a las células Langerhans del páncreas), este último bastante relacionado con la función del sistema inmunológico de las células presentadoras de antígeno. Por otro lado, la radiación UVA puede penetrar a las capas profundas de la piel hasta los fibroblastos, células dendríticas de la piel, células endoteliales y células responsables de la respuesta inflamatoria como son los T-linfocitos, células mástil y granulocitos.

Fototerapia: aplicaciones clínicas.

Para explicar la aplicación de la radiación UVA y UVB en las patologías dermatológicas nosotros podemos decir que los métodos están principalmente basados en sus efectos de inmunomodulación y pueden ser clasificadas en tres importantes categorías:

1.- La producción de mediadores solubles: podemos decir en forma resumida que la radiación UVA y UVB pueden producir la liberación del citoquinas, neuropeptidos y prostanoides que actúan como mediadores solubles.

Nosotros mencionaremos dos ejemplos clásicos de este tipo:

a) Dermatitis Atópica [5]. La liberación, inducida por la luz, de una citoquina llamada interleuquina 10 (IL-10), suprime la producción del interferón -g (IFN -g) de los linfocitos T; esta supresión es esencial para el éxito de la fototerapia en el tratamiento de dermatitis atópica.
b) La inhibición del factor de necrosis tumoral - a (TNF-a).

Las radiaciónes UVA y UVB estimulan la síntesis de derivados propio-melanocortin como hormonas estimulantes de melanositos (MSH-a) que poseen efectos antiinflamatorios e inmunosupresivos inhibiendo los factores de necrosis como el TNF-a. Es importante resaltar que la radiación UVA-1 es principalmente responsable de estos efectos, como la necrosis (la muerte celular no natural) y liberando contenido citoplamástico, generando inflamación y respuesta autoinmune, su inhibición permite a su vez inhibir los últimos efectos.

2.- Modulación de la expresión de moléculas asociadas a células superficiales.

La radiación UV puede modular la expresión y la función de moléculas de adherencia (por ejemplo ICAM-1), citoquinas y factores de crecimiento. La expresión de ICAM-1 inducida tanto in vitro como in vivo en queratinocitos humanos puede evitarse mediante la exposición a radiación UVA y UVB. La inhibición de este proceso es la base del efecto antiinflamatorio de la radiación de UV y es de importancia crítica en la efectividad de la fototerapia de enfermedades inflamatorias de la piel (soriasis, dermatitis, etc.). Es de gran importancia enfatizar el hecho de que los mecanismos de acción de la radiación UVA y UVB son diferentes. La radiación de UVA actúa principalmente a través de los mecanismos oxidantes (generación de oxígeno singlete) mientras la radiación de UVB lo hace formando dímeros de timina principalmente en ácidos nucleicos.

3.- Inducción de una muerte celular programada "apoptosis" en células patógenas. [6-8].

Los estados patológicos como la dermatitis atópica son caracterizados por una respuesta inmune de las células T por la activación de células T-auxiliares debido al contacto con un alergeno. Dentro de la población de células por ejemplo: monocitos, queratinocitos, etc., los más sensibles a la radiación de UV son las células T que sufren apoptosis inducida por la radiación UV. Por esta razón el éxito de este mecanismo evidentemente es cuando se logra disminuir el número de células T, infiltradas en el sitio patológico, reduciéndose así la respuesta inmune y la disminución de la inflamación.

De nuevo, es necesario poner énfasis a que los mecanismos (mediante irradiación UVA y UVB) que causan apoptosis en las células T son diferentes. Es bien conocido que mientras UVA-1 causa una pronta apoptosis por la producción de oxígeno singlete, que es proteína-dependiente y también apoptosis tardía que requiere a su vez de síntesis de proteínas, en contraste a la radiación UVB que por sí misma es capaz de producir apoptosis. Por esta razón se acepta que la terapia con UVA-1 es más eficaz que con UVB.

Hay bastantes evidencias, de la efectividad de la fototerapia UV, no sólo como un agente antiproliferativo, sino también por sus efectos inmunológicos. Por las razones mencionadas la radiación UVA se usa en preferencia a la UVB en el tratamiento de desórdenes dermatológicos relacionados a la condición inflamatoria o a la respuesta inmune de una manera general. Dentro de la gran cantidad de patologías que pueden tratarse con UVA y UVB pueden mencionarse también las micósis, eccema y/o erupciones vesiculares, el vitíligo y el lupus eritematoso. Cada uno de ellos sigue un mecanismo específico pero en general la aplicación más amplia de la fototerapia clásica en los casos clínicos se enfoca hacia la dermatología.